Traitement chirurgical des courbures de verge

• en postopératoire précoce : consultation systématique à 1 mois.
• à moyen terme : consultation systématique entre 3 mois et 1 an.
• à long terme : consultation si complication et/ou questionnaire téléphonique en février 2006.

L'évaluation a porté à chaque consultation sur :

• La courbure pénienne : évaluation subjective par le patient ; photographies et test intra caverneux si suspicion de récidive ou courbure résiduelle.
• La rigidité (érection) en comparaison avec la qualité de l'érection préopératoire.
• La qualité des rapports sexuels (autorisés 2 à 3 semaines après l'intervention).
• Les complications, en particulier raccourcissement de verge (évaluation subjective par le patient) et sensation de points gênants (fils non résorbables).
• La satisfaction globale du patient à long terme (lors du questionnaire téléphonique en février 2006).

Resultats

Evaluation à 1 mois

Aucun malade ayant eu une plicature simple n'a présenté de courbure résiduelle gênante à 1 mois. Au total, 3 patients sur 45 (6,6%) ont été mal corrigés à 1 mois, tous avaient eu une résection-greffe.

Aucune dysérection postopératoire immédiate n'a été mise en évidence à 1 mois.

Un raccourcissement de verge significatif a été constaté dans 40% des plicatures avec seulement 19% de raccourcissement gênant >' 2 cm. Les patients bénéficiant de résections greffes ont présenté une hypoesthésie du gland dans 58% des cas, complication très fréquente de cette intervention.

Au total, comme résumés dans le Tableau I, 26.6% des patients ont des rapports toujours difficiles à 1 mois.

Evaluation à moyen terme

Le Tableau II montre que dans 22% des cas (10 malades quelque soit l'intervention), une courbure résiduelle ou récidivante gênante à 6 mois a été constatée ; parmi elles :

• 4 résections greffes (soit 57% des résections greffes) réparties en 3 courbures résiduelles et une récidive par ablation de plaque infectée à 5 mois ;
• 6 plicatures (soit 16% des plicatures) se sont compliquées de récidives par lâchage de points pour 5 patients et après ablation de points gênants pour un patient ;

On note que les lâchages de point sont survenus dans les 5 premiers mois. Chacun des 5 patients a bénéficié d'une nouvelle plicature : 4 reprises ont été un succès et une a échoué avec récidive postopératoire immédiate.

Sur le plan érectile, 2 dysérections postopératoires sont apparues: une après résection greffe apparue en postopératoire immédiat et une après plicature d'apparition tardive (10-12 mois).

On note que 10% des plicatures ont été reprises pour ablation de points gênants : un patient a présenté une récidive de la courbure en postopératoire immédiat. Un malade ayant eu une résection d'albuginée a présenté une infection de la plaque nécessitant son ablation.

Au total, 31% des patients (14 malades) avaient des rapports difficiles à moyen terme :

• 9 plicatures (23% des plicatures) en raison d'une courbure récidivante pour 6 d'entre eux (5 vont bénéficier d'une reprise avec 4 succès à terme) et d'une dysérection pour 3 patients .
• 5 résections (71%) : 4 pour une courbure résiduelle et une pour dysérection postopératoire.

Evaluation à long terme

Le recul moyen a été de 34 mois (minimum = 7 mois ; maximum = 64 mois). 3 patients ont été perdus de vue. Tous les 3 avaient été opérés par plicature simple.

21% des patients (9 malades quelque soit l'intervention) ont présenté une courbure gênante 50° :

• 4 patients ayant eu une plicature (soit 11% des plicatures) se sont compliqués de courbure significative à long terme : une survenue après ablation de points gênants (rapports douloureux) à 5 mois, une ayant récidivé après reprise en postopératoire immédiat, 2 étant survenues progressivement à long terme.
• 71% des résections greffes (5 malades) ont eu des rapports difficiles en raison d'une courbure persistante.

2 dysérections sont apparues en postopératoire :

• une après résection d'albuginée d'apparition précoce ;
• une après plicature d'apparition tardive d'origine multifactorielle.

Les plicatures se sont compliquées dans 52% des cas de raccourcissement significatif de verge et dans 20% des cas de raccourcissement gênant 2 cm. Parmi les 7 patients présentant un raccourcissement 2 cm, 4 patients ont été opérés au moins 2 fois pour coudure de verge.

Au total, toutes interventions confondues, 67% des patients ont eu des rapports sexuels normaux à long terme :

• 20% des patients corrigés par plicature (7 malades) ont eu des rapports difficiles en rapport dans 29% des cas avec une dysérection (2 malades), dans 57% des cas avec une courbure de verge (4 malades) et dans 14% des cas avec un raccourcissement majeur isolé (2 malades).
• 71% des patients corrigés par résection ont eu des rapports difficiles.

Enfin, 78.5% des patients (33 malades sur 42), quelque soit l'intervention pratiquée, ont été globalement satisfaits :

• 31 patients ayant eu une plicature, soit 88.6% des plicatures.
• 2 patients ayant eu une résection d'albuginée, soit 28.5% des résections-greffes.

Tableau I. Résultats à 1 mois des interventions chirurgicales pour courbures de verge.

Tableau II. Résultats à moyen terme (entre 3 mois et 1 an) des interventions chirurgicales pour courbures de verge.

Discussion

Les techniques chirurgicales pour traiter les courbures de verge sont nombreuses ce qui témoigne de résultats aléatoires. Un des objectifs de cette chirurgie fonctionnelle aux résultats aléatoires est de réaliser le geste le plus simple exposant au moins de complications possibles et n'aggravant pas l'état antérieur.

Les 2 techniques décrites ont des indications clairement différentes; il ne s'agit pas d'une étude comparative mais chaque technique est comparée à la littérature concernant les interventions couvrant les mêmes indications.

La plicature de l'albuginée

La plicature de l'albuginée est une technique opératoire simple et rapide.

• Efficacité : Elle est également efficace puisque dans notre série, 88.6% des patients sont satisfaits. Ces résultats concordent avec ceux des séries publiées sur les techniques abordant la face convexe de la courbure : 78 à 91% de satisfaction selon les séries sur la technique décrite par ESSED et SCHROEDER [6, 7] ; 82% de succès dans la série historique de PRYOR [8], avec un recul de 16 ans, de 359 patients opérés selon la technique de Nesbit ; 79 à 95% de taux de satisfaction pour LUE avec les techniques dérivées de la technique de Nesbit type Yachia procédure [1].
• Taux de récidive et de reprise : 11% des patients (4 malades) pré- sentent une courbure persistante supérieure à 30° ; ce qui est inférieur aux 29,5% de récidives postopératoires présentés par SCHULTEISS [9] à propos de 61 patients opérés par plicature d'albuginée.

Le taux de reprise pour lâchages de sutures est de 13% avec 80% de succès. Dans la série de PRYOR [8], le taux de courbure persistante est quasiment le même (10%), mais le nombre de reprise est inférieur (1.6%) car les récidivestion sont dues soit à une mauvaise correction initiale, soit à la progression de la maladie mais rarement à un lâchage de suture du fait de l' excision d'albuginée diminuant la tension (technique de Nesbit)

• Fonction érectile : Aucune dysérection postopératoire n'est imputable qu'à l'intervention ; en effet, l'association maladie de Lapeyronie - dysérection n'est pas une coïncidence puisque plus d'un malade sur 4 (27% des patients) dans notre série présentent une dysérection préopératoire (dans la littérature, l'association est rapportée dans 36% des cas) en raison de problèmes vasculaires (artériels et veino-occlusifs) et psychologiques associés. Parmi les 6 patients présentant une dysérection préopératoire, 4 (2/3) ont pu avoir des érections normales avec un traitement médical ; ceci montre que la pose de prothèse de verge ne doit pas être indiquée en première intention chez les patients présentant une dysérection associée à la courbure de verge.
• Complications : la plicature de l'albuginée présente des suites opératoires simples et une durée d'hospitalisation courte. Un raccourcissement de verge est quasi constant mais supérieur à 2 cm dans 20% des cas et entraînant des rapports difficiles dans 1.5% des cas seulement ce qui est en accord avec les résultats de la série de PRYOR [8] (365 patients opérés selon Nesbit). On remarque que 4 des 7 patients présentant un raccourcissement supérieur à 2 cm ont été opérés au moins 2 fois de la verge.
• Causes d'échec : La cause d'échec majoritaire dans notre série est la courbure de verge récidivante elle-même due dans 50% des cas à une mauvaise technique chirurgicale et dans 50% des cas à la progression de la maladie.

La seconde raison est la dysérection présente la plupart du temps en préopératoire, ce qui incite à une évaluation précise de la fonction érectile avant l'intervention. Enfin, rarement, c'est le raccourcissement conséquent à la plicature qui est en cause. Ces résultats discordent peu avec ceux d'ANDREW [10] qui mettent en cause la courrection bure résiduelle (toujours dans présente 61%, le enraccourcissement préopératoire) dans dans 20% 39% des et 51 la dysécas d'échec rapportés.

Dans le petit groupe des 8 patients présentant une courbure congénitale, tous ont été opérés par plicature simple : 100% de satisfaction, pas de courbure résiduelle, aucun raccourcissement de verge, aucune dysérection.

La résection d'albuginée

La résection d'albuginée suivie de greffe prothétique est, dans nos mains, une intervention peu efficace et morbide.

• Efficacité : Dans notre série, 71.5% des patients ont des rapports difficiles ou impossibles. Ces résultats sont concordants avec ceux de LICHT et LEWIS [11] qui rapportent sur 28 résections greffes, 30% de satisfaction globale.
  Ces chiffres sont très différents de ceux qui sont présentés lors de la description initiale de la technique en 1995 [5] : 16 patients, suivi moyen de 47 mois, 100% de rapports normaux, aucune dysérection postopératoire.
  Ces mauvais résultats peuvent être dus soit à une mauvaise technique opératoire, soit au petit nombre de notre série, soit enfin au fait que cette intervention était indiquée chez les patients présentant une courbure majeure et/ou complexe.
• Morbidité : L'excision de fragment d'albuginée ainsi que la dissection du pédicule dorsal exposent le patient à des risques hémorragiques peropératoires, de dysérection et d'hypoesthésie postopératoires. Les suites opératoires sont compliquées : hypoesthésie du gland par lésion du pédicule nerveux dorsal de la verge dans 58% des cas, cicatrisation difficile dans 15% des cas, infection de plaque prothétique dans 15% des cas et impuissance postopératoire dans 15% des cas.
• Causes d'échec : Les raisons des difficultés de coït sont la courbure résiduelle dans 60% des cas, la dysérection postopératoire de novo dans 20% des cas et l'infection prothétique nécessitant l'ablation de la plaque dans 20%. Ces résultats sont concordants avec ceux de LICHT et LEWIS [11] qui rapportent sur 28 résections greffes, 40% de courbure résiduelle significative et 18% d'impuissance postopératoire mais différents de ceux présentés par L_EACH qui rapporte une courbure résiduelle dans 45% des cas mais jamais gênante.

Les résultats concernant les autres techniques abordant la plaque fibreuse de la maladie de Lapeyronie sont globalement meilleurs : certaines équipes réalisent une incision en H de la plaque suivie d'une greffe avec un patch de veine saphène et rapportent un taux de satisfaction globale variant de 75% à 95% avec 5% à 13% d'impuissance postopératoire [12-17] ; d'autres réalisent une excision de la plaque suivie d'une greffe avec un patch de muqueuse d'intestin grêle de porc [18] ou de péricarde humain [19] avec de bons résultats sur des petits groupes de malades.

Conclusions

Les résultats fonctionnels de la chirurgie de redressement de verge sont variables.

La plicature de l'albuginée est une technique simple et efficace dans le traitement des courbures de verge. Les meilleurs résultats sont obtenus dans le traitement des coudures congénitales ; elle est peu morbide et donne aussi de bons résultats dans le traitement des courbures acquises. Une évaluation précise de la fonction érectile est indispensable en préopératoire afin de bien sélectionner les patients nécessitant une prothèse de verge.

L'intervention excisant la plaque fibreuse dans la maladie de La Peyronie et greffant un patch prothétique donne, dans notre expérience, de moins bons résultats probablement liés en partie à la complexité des courbures ; il semble qu'il faille préférer d'autres types de patch : veine saphène, péricarde humain, muqueuse intestinale de porc.

Antoine CAMERLO, Stanislas RIBYKOWSKY, Laurent TOMATIS, Cyrille BASTIDE, Evelyne RAGNI, Dominique ROSSI References

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