Transplantation d'organes : aspects cliniques

Types de transplantation

On connaît plusieurs types de transplantation d'un organe : autologue, au sein d'un même organisme (par exemple la peau); syngémque; entre jumeaux monozygotes; allogénique, entre individus génétiquement différents; et enfin xénogénique entre organismes d'espèces différentes (par exemple singe-homme).

Critères de prélèvement d'organes

La mort cérébrale du donneur est nécessaire pour un prélèvement d'organes. Celle-ci est définie par l'absence complète d'activité cérébrale (tracé électro-encéphalographique plat), l'absence irréversible de respiration spontanée et de réflexes, ainsi que l'arrêt de l'irrigation cérébrale confirmé par une angiographie. Les prélèvements d'organes nécessitent l'accord du donneur et/ou des apparentés. Avant les prélèvements, on détermine le groupe sanguin ABO et les haplotypes HLA du donneur. Il est aussi nécessaire d'exclure une infection par le VIH et le CMV. Les organismes de transplantations (par exemple Eurotransplant) se chargent ensuite de la recherche d'un receveur. La priorité de la compatibilité HLA suit l'ordre DR-B-A-C. L'identité complète des antigènes HLA (fullhouse match) n'est obtenue que dans 20 p. 100 des cas. Le cross-match (incubation de cellules du donneur avec sérum du receveur) doit être négatif.

Les allogreffes sont obligatoirement suivies d'une thérapie immunosuppressive pour empêcher un rejet. Le rejet hyper-aigu se produit 10 minutes à quelques jours après la transplantation et repose sur une sensibilisation antérieure du receveur. Il résiste à tous les traitements. Le rejet aigu (à partir du 4e ou 5e jour, le plus fréquemment dans la 2e ou 3e semaine) évolue sous forme de crise mais répond bien aux médicaments. Le rejet chronique (des mois à des années après) est caractérisé par des altérations vasculaires sévères et répond mal aux immunosuppresseurs à fortes doses.

Exemples de transplantation d'organes

L'insuffisance rénale chronique nécessitant une dialyse est l'indication pour une transplantation rénale. L'atteinte du greffon par la maladie sous-jacente, la réactivation d'une infection par le CMV et la néphrotoxicité des immunosuppresseurs (ciclosporine) posent souvent des problèmes.

Une greffe de cornée peut être effectuée de façon lamellaire, comprenant l'épithélium et le stroma, ou à perforation avec inclusion de l'endothélium postérieur. Tant qu'il n'est pas vascularisé, le greffon n'est pas rejeté (antigène séquestré).

Transplantation xénogénique

La faible disponibilité d'organes de donneurs reste le problème majeur des transplantations. Par conséquent, une recherche intense explore les possibilités de transplantation xénogénique (par exemple porc-homme). Plusieurs problèmes majeurs restent à maîtriser : le rejet immédiat dû aux anticorps naturels et au complément, l'efficacité fonctionnelle douteuse du greffon, le transfert potentiel de pathogènes viraux et enfin des aspects éthiques.

Pour prévenir le rejet hyper-aigu par le complément, on essaie actuellement de produire des porcs transgéniques dépourvus des antigènes reconnus par les anticorps préformés. Ces animaux expriment des régulateurs du complément qui doivent limiter une lyse : l'inhibiteur membranaire de la lyse réactive (MIRL, CD59), le facteur accélérant la dégradation du complément (DAF, CD55) et le co-facteur membranaire (MCP, CD46). Les anticorps préformés peuvent partiellement être éliminés par plasmaphérèse ou par injection de facteurs inhibiteurs solubles.