Greffe de moelle osseuse et cellules souches allogéniques

Greffe de moelle ou de cellules souches allogéniques

La possibilité d'une allogreffe dépend de l'identification d'un donneur approprié. Dans un premier temps, on recherche des apparentés HLA-identiques dans la famille. Parmi les frères et sœurs, la probabilité d'une identité des deux haplotypes HLA est de 1 sur 4. En l'absence d'un donneur apparenté, on recherche des donneurs HLA-compatibles dans les bases de données internationales. La moelle osseuse ou les cellules souches du sang sont utilisées comme greffon. On se sert aussi de sang du cordon ombilical qui est riche en cellules CD34⁺ et qui contient un faible nombre de cellules T. Pour préparer la transplantation, on utilise en général une combinaison de fortes doses d'agents alkylants et une irradiation corporelle totale de 10 à 14 Gy. Cette thérapie détruit les cellules cancéreuses et établit une immunosuppression suffisante pour empêcher le rejet du greffon.

Indications

Le traitement antitumoral par greffe est effectué lors d'une rémission complète, après élimination de la grande majorité des cellules tumorales par une chimiothérapie. L'allogreffe de moelle est la seule possibilité de guérir une LMC. Parmi les patients atteints d'une leucémie aiguë myéloblastique ou lymphoblastique, la greffe est indiquée chez ceux ayant un risque de rechute élevé. Les anémies arégénératives sévères, l'hémoglobinurie paroxystique nocturne, les déficits immunitaires combinés sévères et la thalassémie représentent d'autres indications.

Complications

Les thérapies par des fortes doses de chimiothérapie ou radiothérapie nuisent à plusieurs organes : dans le tube gastro-intestinal, on observe des lésions des muqueuses accompagnées d'ulcères et de diarrhées parfois sévères. Le syndrome occlusif des veines hépatiques (veno-occlusive disease, VOD) engage le pronostic vital et est associé à des lésions des veinules hépatiques post-capillaires. Une pneumopathie interstitielle est fréquente. Une stérilité est en général inévitable ; chez les hommes, on peut congeler du sperme avant le traitement. Le cyclophosphamide peut provoquer une cystite hémorragique sévère. Parmi les conséquences à long terme, notons les cancers secondaires. Pendant le stade aplasique, les infections par les staphylocoques multirésistants, Pseudomonas et les champignons sont particulièrement dangereuses. ⁺Le cytomégalovirus (CMV) est le pathogène viral le plus important et peut être responsable de pneumopathies sévères. À cause de l'alloimmunisation par le greffon, la substitution des thrombocytes est difficile et les patients sont menacés d'hémorragies. ⁺La réaction du greffon contre l'hôte (graft versus host disease, GVHD) est la principale cause de morbidité et de mortalité associées aux allogreffes et est provoquée par les lymphocytes du donneur dans le greffon. En cas de greffon HLA-compatible, la réponse GVHD est spécifique des antigènes d'histocompatibilité mineurs. Les CPA du receveur semblent présenter des antigènes du greffon aux lymphocytes T du donneur. Cette activité est accrue par l'influence de cytokines telles que l'IL-1, l'IL-6 et le TNF-α, dont la production est induite par la chimiothérapie et la radiothérapie. La GVHD atteint la peau (exanthème à petites taches), le foie (hépatite cholestatique) et l'intestin (diarrhées). On trouve également une sécheresse des muqueuses et des conjonctives et une myosite. La prophylaxie de la GVHD repose sur un traitement immunosuppresseur par la ciclosporine, éventuellement associée à des corticostéroïdes et au méthotrexate.

Déplétion des cellules T et effet du greffon contre la leucémie

La déplétion des lymphocytes T dans le greffon diminue le risque d'une GVHD. En même temps, le risque de récidive de la tumeur s'accroît puisque les lymphocytes T du donneur sont à l'origine de l'effet favorable du greffon contre la leucémie (graft versus leukemia, GVL). Pour maintenir l'effet GVL en diminuant le risque d'une GVHD, on effectue une déplétion partielle des cellules T et des perfusions tardives de lymphocytes T du donneur.